オンライン保証申し込みに関する同意事項

被保証者予定人（以下「申請者」といいます。）は、以下の個人情報の取扱いに関する内容に同意します。 ●個人情報の利用目的について ガイドデント認定歯科医療機関および株式会社ガイドデント（以下「認定歯科医療機関等」といいます。）が、申請者からお預かりしたメールアドレスは、インプラント10年保証および審 美歯科治療5年保証（以下「保証」といいます。）の登録、本人確認、再治療事由に該当した場合の円滑かつ適切な再治療、保証に関連するサービスの提供、医療向上への寄与（臨床データ 収集、研究等への寄与）のほか、病状管理および診療維持にかかわる業務の案内、保証制度の健全な運営、認定歯科医療機関等ならびに提携先のサービスの提案・提供などに利用させてい ただきます。 ●個人情報の第三者への提供 認定歯科医療機関等が申請者からお預かりした個人情報は、下記のように第三者へ提供されることがあります。 (1)提供の目的および提供先 ① 医師等（当該ガイドデント認定会員以外の医師をいいます。）の第三者に対し、保証請求内容に関する事実確認を行う場合 ② 再保証契約の締結や再保証金の請求のため、本保証や再治療に関する情報を再保証会社等に提供する場合 ③ 申請者の紹介依頼に従い、他の認定歯科医療機関を紹介する場合 ④ ガイドデント・ネットの利用により、他の認定歯科医療機関に保証継承する場合 (2)第三者に提供される個人情報の項目：氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、メールアドレス、喫煙歴、糖尿病履歴、医院名、医院電話番号、オペ情報、カルテ・サブカルテ情報、口 腔内写真、X線・CT画像等、ガイドデント保証データベースに登録された内容 ●認定歯科医療機関等は、業務を委託する場合に、業務の遂行に必要な範囲で、個人情報等を当該業務委託先に提供する場合があります。 ●認定歯科医療機関等は、個人情報等を下記の通り共同して利用することがあります。 (1)共同して利用される個人情報の項目：前項『個人情報の第三者への提供(2)第三者に提供される個人情報の項目』の定めと同じ (2)利用目的：臨床データ収集を行っている研究所、大学および企業等との共同研究のため (3)共同して利用する者の範囲：上記利用目的のために何らかの契約を結ぶ医師、大学、企業等 (4)共同して利用する個人情報の管理について責任を有する者の氏名または名称：株式会社ガイドデント 個人情報保護管理者 米山 農 ●個人情報の提供は任意ですが、提供いただけない場合、上記利用目的に記載の業務に支障が生じ、保証登録が完了できない等ご本人が不利益を蒙る場合があることを予めご承知おきくだ さい。 ●提供いただきました個人情報について、利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加または削除、利用の停止、消去、第三者への提供の停止、第三者提供記録の開示の請求を株式会社ガイ ドデントの苦情相談窓口に申し出ることができます。その際、当社は、ご本人であることを確認したうえで、合理的な期間、法令等に定められた範囲内で対応します。 個人情報に関するお問い合わせ窓口：株式会社ガイドデント 苦情相談窓口担当 東京都渋谷区笹塚1-54-7 TEL:03-6276-8360 ●個人情報保護管理者 株式会社ガイドデント 営業推進 米山 農 東京都渋谷区笹塚1-54-7 TEL:03-6276-8360